СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)), __.__.____ (дата и год рождения), ______________ (идентификационный номер, а в случае его отсутствия — номер и серия документа, удостоверяющего личность), даю согласие ___________ (указать оператора персональных данных: наименование, место нахождения организации, которая получает согласие) на сбор, систематизацию, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, распространение, предоставление, удаление <*> следующих персональных данных:

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется);

данные о регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания;

______________________________________________;

______________________________________________;

______________________________________________.

Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.

Согласие на обработку моих персональных данных даю в целях (цель обработки указывает лицо, которое получает согласие):

_____________________________________________;

_____________________________________________;

_____________________________________________.

Согласие предоставлено на срок: __________ / либо до дня отзыва в письменной форме / либо до достижения целей обработки персональных данных.

Подтверждаю, что до подписания данного согласия мне простым и ясным языком разъяснена информация о моих правах, связанных с обработкой персональных данных, о механизме реализации таких прав, последствиях дачи согласия или отказа в даче такого согласия, а также порядок отзыва согласия: в любое время, подав оператору персональных данных письменное заявление.